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Technique opératoire

Sleeve signifie manche ou manchette. C'est ainsi que l'on nomme cette résection (ablation) de l'estomac qui enlève environ les deux tiers de la poche gastrique en laissant un estomac en forme de tube par le biais d'un long agrafage sur toute la hauteur de l'estomac (environ 20 à 25 cm) avec également section de l'estomac.

La sleeve gastrectomie est l'évolution directe de deux autres opérations similaires et qui l'ont précédée, à savoir l'opération de Mason modifié Mc Lean encore appelé gastroplastie verticale calibrée à laquelle on se réfère souvent sous le vocable « agrafage gastrique », l'autre opération, moins connue est celle de Magenstrasse et Mill surtout connue en Angleterre. La sleeve gastrectomie reprend le principe de ces deux précédentes interventions, à savoir la réduction du volume gastrique, c'est-à-dire un effet qui est comparable à l'anneau, d'ailleurs d'introduction beaucoup plus récente que ces techniques. En même temps, comme le montre les illustrations, la sleeve gastrectomie va plus loin que les opérations de Mason et de Magenstrasse et Mill en ce sens ou non seulement l'estomac est agrafé et sectionné mais les deux tiers de l'estomac qui sont exclus du circuit digestif sont enlevés. La pièce opératoire est confiée pour analyse.

La taille de l'estomac qui est laissé en place est variable en fonction des chirurgiens. D'une manière générale le tube gastrique est confectionné sur une « bougie », c'est-à-dire un tube qui est introduit au cours de l'opération par la bouche dans l'œsophage et dans l'estomac par les anesthésistes. Ce tube est d'un calibre variable, la plupart du temps aux alentours de 2 cm de diamètre. Il assure le calibrage de la poche gastrique dont la contenance généralement est de l'ordre de 100 ml après l'opération. Il assure également un maximum de régularité dans la confection de la ligne d'agrafage pour laquelle on ne dispose en coelioscopie que d'instrument de 60 mm de long alors que le nombre d'applications est d'environ six pour l'agrafage complet de l'estomac.

L'opération est, dans l'immense majorité des cas, réalisée par cœlioscopie avec six incisions : trois de 5 mm, deux de 1 cm et une de 2 à 3 cm permettant notamment l'extraction de la pièce de résection gastrique.

Les suites post opératoires sont généralement rapides. Aucune sonde n'est laissée en place à l'issue de l'opération. Les boissons sont reprises le lendemain de l'intervention chirurgicale et si tout se passe bien l'alimentation le surlendemain. Généralement le retour à domicile peut s'effectuer au cours de cette deuxième journée suivant l'opération. En l'absence de complications, la durée de séjour post-opératoire est de 2 à 3 jours.

COMPLICATIONS

Les principales complications de la sleeve gastrectomie dans les suites immédiates de l'opération, en dehors des complications habituelles de la chirurgie de l'obésité (phlébite, embolie pulmonaire, problèmes liés au diabète ou aux apnées du sommeil) sont la rupture de la ligne d'agrafes (fistule) entraînant abcès ou péritonite d'une part et d'autre part des saignements sur la ligne d'agrafes et ce malgré l'utilisation d'un matériel sophistiqué et d'une grande sécurité.

Un certain nombre de publications récentes estime le risque de rupture de la ligne d'agrafes à moins de 2 % et le risque de saignement à moins de 1 %.

A plus long terme, c'est-à-dire dans les semaines qui suivent l'opération, le risque de sténose ou rétrécissement de l'estomac a été bien identifié. Il est estimé à environ 4 % et malgré l'utilisation de la bougie dans l'estomac, la ligne d'agrafes peut présenter des irrégularités. Une rupture de la ligne d'agrafes minime et passée inaperçue peut également favoriser l'apparition de la sténose, de même qu'une inflammation ou une réaction aux agrafes qui sont pourtant des agrafes utilisées depuis plusieurs dizaines d'années en chirurgie digestive. Alors que les problèmes de rupture de ligne d'agrafes ou saignement sur la ligne d'agrafes nécessitent généralement la réintervention chirurgicale dans les 24 à 48 premières heures, les problèmes de sténose qui se manifestent par des vomissements quotidiens nécessitent des dilatations par fibroscopie. Le cas échéant ces dilatations peuvent ne pas être suffisantes. Dans ce cas une réintervention chirurgicale à distance s'avère nécessaire.

A ce jour même dans des populations à risque comme des patients avec un index de masse corporelle supérieur à 60, aucun décès n'a été rapporté dans les suites d'une sleeve gastrectomie et l'on estime à l'heure actuelle que cette opération présente un niveau de sécurité comparable à l'anneau gastrique.

Dans une étude récente consacrée à 216 patients opérés entre 2002 et 2005 les auteurs rapportent en effet 6,3 % de complications après sleeve gastrectomie contre 7,1 après anneau gastrique.

RESULTATS SUR LA PERTE DE POIDS

Très peu de données sont disponibles concernant la sleeve gastrectomie. Ceci est dû au fait que le maximum de perte de poids est atteint deux ans après une chirurgie d'obésité quelle que soit la technique utilisée. La véritable valeur d'une chirurgie de l'obésité sur la perte de poids s'apprécie généralement cinq ans après l'opération ou davantage.

Du fait de son introduction récente en utilisation seule, la sleeve gastrectomie ne présente des résultats qu'à deux ans.

Une étude récente publiée au printemps rapporte 216 patients opérés entre 2002 et 2005 avec un recul moyen de deux ans. On rapporte une perte d'excès de poids de 58,5 % à un an et 83% à deux ans. Les auteurs mettent sur le même plan les résultats de la sleeve gastrectomie avec le bypass gastrique ou la dérivation bilio-pancréatique. Par comparaison la perte d'excès de poids moyen après un anneau gastrique est de 50 %. Dans la plupart des cas la gastroplastie verticale calibrée, opération de Mason, atteint 65 % de perte de l'excès de poids, le bypass gastrique 75 %, la dérivation bilio-pancréatique de 85 à 90 %.

Les chiffres qui sont donnés doivent être pris avec précaution même si il apparaît assez clairement que la sleeve gastrectomie procure des résultats qui sont supérieurs à l'anneau en terme de perte de poids avec un risque équivalent.

EN CONCLUSION

Il convient de retenir certains points clés concernant la gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique ou sleeve gastrectomie.

Contrairement à la technique de l'anneau gastrique, la "sleeve gastrectomy" ne comporte l'implantation d'aucun matériel étranger dans l'organisme.

En cas de résultat décevant, elle peut être considérée comme le premier temps d'une opération de "switch duodénal" et donc être complétée par une diversion bilio-pancréatique . Elle peut également être convertie en un bypass gastrique

Le premier mois

Le premier mois va vous permettre de vous habituer à votre nouvel estomac.

Mangez très lentement, car il ne faut pas remplir le petit estomac, qui est en train de cicatriser.

Après le premier mois

Mangez dans le calme à heures régulières

Fractionnez vos prises alimentaires en trois repas (et, éventuellement, une ou deux collations).
Variez votre alimentation.
Ne mangez que des petits morceaux.
Mastiquez longuement, déglutissez plusieurs fois.
Prenez le temps d'apprécier votre repas. N'oubliez pas que la digestion commence dans votre bouche.
Buvez le moins possible pendant vos repas
À l'apparition d'une sensation de satiété, cessez impérativement de manger.
Surveillez votre dentition

Une cuillérée à café de plus pourrait vous faire vomir. Vous n'avez qu'un mini estomac, ne l'oubliez pas.

Si vous vomissez, ce qui est une éventualité assez rare avec la sleeve :

Soit vous avez trop mangé
Soit vous avez mangé trop vite
Soit vous avez mangé de trop gros morceaux
Soit vous n'avez pas assez mâché
Soit vous avez avalé trop vite

Entre les repas

Buvez en dehors des repas souvent, par petite quantité, même sans soif.

Reprenez une activité physique régulière, de loisirs et d'endurance.
L'activité physique régulière la plus simple est la marche : marchez d'un bon pas mais à votre rythme, l'idéal étant 3 fois 30 à 40 minutes par semaine.
Un kinésithérapeute peut vous aider. Après le premier mois, vous pouvez reprendre le sport sans aucun problème.

Respectez des heures de sommeil suffisantes.
Faites-vous éventuellement accompagner au niveau ''gestion du stress''

Faites vous suivre régulièrement par votre médecin traitant

En plus de votre apport quotidien en vitamines et en oligo-éléments, votre médecin vous incitera à optimiser votre alimentation dans le sens d'un meilleur apport en Fer et en Calcium (éventuellement après un dosage de ces éléments).

Attention également à une éventuelle dénutrition protéique. Si vous n'apportez pas suffisamment de protéines à votre alimentation, vous allez maigrir sur vos masses musculaires, alors qu'il serait préférable de maigrir sur votre gras ou l'eau de votre corps. Au pire, vous pouvez subir une dénutrition protéinée, avec baisse des défenses immunitaires et une fatigue, une anémie, une sensibilité accrue aux infections.